在這篇文章中，我會藉由Davy狗狗的診間故事，分享以下3個家長常問到的問題：
1，四肢末端的惡性腫瘤，有沒有截肢以外的手術方式？
2，自由皮瓣（free graft）是什麼？完整的手術與術後照顧內容。
3，手術後的病理報告為什麼這麼重要？
病患基本資料
Davy是一隻13歲的迷你貴賓、男生、已絕育、體重約6公斤。
主訴
家長在2個月前發現狗狗右後腳蹠部（metatarsal region）有一團塊，團塊變大的速度很快，短短幾週的時間，已經長到4 x 4 x 4公分。
狗狗的腳雖然長了這麼一個大團塊，仍能正常行走，平常也不會感覺疼痛，但團塊的表層最近破了，產生大量血水和膿樣物。
我們以細針抽吸的方式採樣團塊，5個工作天後，便得到中興大學外科病理中心的細胞學報告。
細胞學報告
診斷為惡性間葉腫瘤 (malignant mesenchymal neoplasm)，這類腫瘤底下還有很多分型，不變的是：
都需要以外科手術切除為治癒主要的手段，放療可以拿來當輔助手段，對化療則多半反應不佳。
家人的擔憂
仔細與家人討論接下來該怎麼治療時，才能同理他們的擔憂。
對我們來說，面對長在肢體末端的惡性肉瘤，先以放射線療法讓腫瘤體積縮小，再以手術切除；或是先手術再放療，都是可行的手段。
但是目前的台灣沒有放療的選項，所以手術是移除腫瘤唯一的解法。
因為腫瘤在底部已經吃得很深，肢體末端的位置又很難在大範圍切除腫瘤後關閉創口，所以想一勞永逸的話，截肢會是最佳解。
但是對家人而言，他們不希望Davy被截肢，因為Davy很老了、捨不得，於是他們向我請教：有沒有截肢以外的手術方式？
「有的」，在我考慮了幾天後，為Davy設定好手術的方案。
「我們還是會在腫瘤的周圍，以1-2公分的正常組織邊界切除，而且底部要挖掉一層肌肉，這樣才有機會切得乾淨。」
至於手術切除後的組織缺損（defect），直接關閉將會導致張力太強、肢體末端會整個壞死，所以不能直接關閉。
我們會使用自由皮瓣（free graft）來關閉。
這個計畫的優點是能夠保住右後腳、不用截肢，也有機會把腫瘤切乾淨。
缺點則是如果手術後還有殘留的癌細胞，那腫瘤可能會復發或轉移。
「到時候如果真的復發了，我們只能考慮截肢」，我對家人說。
他們緊張的同意了，我們至此有了共識。
首先根據自身的專業，給予適當的治療方式；然後是同理家人的擔憂，不要不當一回事，和家人一起討論出折衷的解決方案。
醫療內容不能任意妥協是我最大的前提（比如因為這個腫瘤很大，就沿腫瘤的邊界切除，而不往外尋找安全邊界，這樣就是不對的）。
當獸醫師能夠同理家人的心情，家人也會理解自己並給予信任，這樣的醫療才能讓毛孩受惠。
這些是我執業以來的體悟。
術前檢查
胸腔X光，腹腔X光。
心臟超音波，腹腔超音波。
完整的血液生化檢查。
當以上檢查都通過後，轉眼到了手術當天。
手術內容
將整隻右後腳剃毛後刷洗，在大腿綁上止血帶，以減少術中的出血。
同側的胸壁也剃毛刷洗，這個位置是待會製作自由皮瓣的區域。
在腫瘤的周圍，以1.5公分的正常組織邊界切除，底部則挖掉一層肌肉，有些區域甚至切到只剩骨頭。
腫瘤切除後，在缺損的近端區域，做一個轉位皮瓣，補起1/4的缺損。
計算所需的面積後，取下胸壁的一塊皮膚，做成自由皮瓣補起剩下的缺損。
最後，將整個後腳包紮固定起來。
手術過程
歷經3個小時，手術平安結束。
術後照顧
手術完成，只是皮瓣手術成功與否的開始。
接下來需要每隔2-3天，就將毛孩麻醉一次，更換包紮以及清理皮瓣，我認為這才是整個手術最難的地方，一次的不小心（比如操作時不夠無菌，使得皮瓣遭受感染），就可能釀下大錯。
術後的病理報告
我們將切除後的團塊再度送往中興大學的外科病理中心。
診斷為：惡性間葉來源腫瘤（malignant mesenchymal neoplasm）。
因腫瘤細胞分化不良，無法確認腫瘤來源，可能的區別診斷包含纖維肉瘤，平滑肌肉瘤，骨肉瘤，脂肪肉瘤等。
建議進行免疫組織化學染色來確認腫瘤類型。
因為家人並沒有將腫瘤繼續分類下去的意願，我們就沒有請病理獸醫師加做免疫組織化學染色了。
很多家長會問我：「黃醫師，手術前我們已經做過切片了，手術後為什麼還要再做一次呢？」
事實上這是非常有必要的。
手術前的採樣檢查，是為了針對即將要到來的手術，規劃合適的手術計畫。
如果採樣結果是良性的，切除範圍就可以小一點；如果是惡性的，那手術範圍肯定就得大一點，就像Davy這次的手術一樣。
而手術後送檢整顆團塊去做病理切片，目的有兩個：
（1）整顆團塊送過去，能夠針對腫瘤類型做出最準確的判斷，也能夠提供惡性程度的分級（grade）給獸醫師，藉此評估毛孩手術後是否需要進一步的治療，例如化療。
＊分級（grade）是指腫瘤有多惡性，通常會分3級，數字越大、就越惡性。
（2）手術後的病理報告還會提供一個很重要的資訊，那就是：手術醫師有沒有把腫瘤切乾淨？
這通常會寫在「邊界評估」的部分。
像Davy的病理報告，就寫著「距離最短側邊與底部切創邊緣皆未見腫瘤分布，但底部十分接近。」
這句話意味著什麼呢？
報告指的是：我們是有把腫瘤切乾淨的，但底部切創邊緣仍然和腫瘤十分接近，所以要做好腫瘤會復發的心理準備。
「邊界評估」其實對手術醫師是很不友善的，因為它等於會寫出術者到底「有沒有把腫瘤切乾淨？」這個對於「腫瘤外科手術」來說、最核心（也最赤裸）的問題。
或許會讓手術醫師有「被打臉」的感覺。
但我不擔心這個。
我反而迫切需要知道自己「有沒有把腫瘤切乾淨？」
因為我都會很認真的做手術前的計畫，抱著要把腫瘤沿安全邊界切乾淨的決心。
如果只是沿著腫瘤的邊界把腫瘤切掉，那真的不如不要做，因為腫瘤的外緣一定都留有零星分布的癌細胞，沒被切除的它們在手術後，常常會以非常快的速度復發。
知道自己「有沒有把腫瘤切乾淨」，對我而言是一種警訊。
如果報告上寫，切創邊緣仍可見腫瘤分布，那我會盡快建議家長再手術一次。
如果上面寫，切創邊緣距離腫瘤很遠，那我就會比較放心，這次的手術內容是沒問題的。
如果上面的用詞和Davy一樣，寫著：
「切創邊緣未見腫瘤分布，但底部十分接近。」
那我就會知道，接下來的半年到一年裡，此術區有蠻高的機率腫瘤可能復發。
我就能像「地震／颱風警報」一樣，提早預警。
提早告知家人，我們需要每1、2個月就回診確認腫瘤有無復發；如果真的復發，下一步我們會需要面對怎樣的狀況。
就像Davy這個case，我和家人在看到病理報告的當下、就討論清楚：
如果腫瘤復發了，我們要及早捕捉到證據，然後下一步的手術內容會是截肢。
這就是病理報告中「邊界評估」的重要性，我只會將自己手術後的檢體送給會做「邊界評估」的病理中心；
我也不在乎如果報告上寫「腫瘤沒切乾淨」會不會讓自己很沒面子；
我只在乎這份病理報告能不能幫助到我的病患，讓我們及早知道下一步將要發生的命運，並做好準備。
後記
Davy的皮瓣手術，終於在整整一個月的提心吊膽後告一段落。
現在的他，想必是在家人的陪伴下快樂的生活著。
衷心希望他不要有再來找我手術的那天（來診間探望我、腫瘤追蹤、或打預防針的話可以）。
