一開始
這孩子是一隻米克斯貓，今年4歲，原本和家人過著平靜的日子。
直到今年11月，哥哥在他的左肩胛附近摸到一塊突起，馬上帶去平常就診的醫院檢查，X光下很明顯是一個骨樣質地的團塊。
貓咪隨後被安排了電腦斷層，
接著，家人就帶著他來到我們醫院就診。
確診的過程
為了得到團塊肯定的答案，我們費了不少苦心。
因為如果是惡性腫瘤，那左前手得整個截掉、沒有保留的空間。
但如果是良性團塊，那左前手或許還有一絲保住的機會。
所以不允許任何模稜兩可的答案。
我們選定了一天將毛孩麻醉，劃開團塊上方的皮膚與肌肉，便看到球狀的骨化團塊本人。
使用Jamshidi needle（骨髓採樣針）採樣，採樣完用骨蠟抹平創口止血，得到3條組織。
接著以20G針頭直接往腫瘤內戳，進行細胞學檢查。
隨後就關閉傷口，將檢體送往教學單位。
5天後報告出來，診斷為惡性軟骨肉瘤（chondrosarcoma）。
這表示我們得進行大範圍的手術切除，
雖然難過，但貓咪的手手是保不住了。
與家人用了1到2次門診的時間好好溝通過後，我便開始準備手術的計畫。
手術倒數6天
計畫手術的過程中，我習慣先從解剖學開始。
解剖學，顧名思義就是在講身體的某個部位有哪些肌肉，負責什麼功能，每條肌肉是從哪裡連到哪裡，有什麼血管供應，什麼神經經過…等等。
這是獸醫系學生大一剛入學就會接觸的科目，也是如今的我每次手術前都得重新細讀的科目。
很枯燥，卻非常重要，就好像學化學一定要先會元素週期表；學物理一定先學牛頓運動定律一樣。
解剖學就是腫瘤外科的根。
我先從「熟記胸壁的每一層肌肉」開始，
構成胸壁的第一層肌肉是闊背肌與外腹斜肌；
第二層是菱形肌、腹鋸齒肌、斜角肌；
第三層是背鋸齒肌；
最後一層是長在肋骨之間的外肋間肌與內肋間肌。
將每一條肌肉的起點、終點都熟記起來，記得它們的走向，記得它們的厚度。
因為是惡性腫瘤，我們勢必得在腫瘤區域做大範圍、大深度的切除，但又不能造成貓的生命危險（例如切破胸壁、傷到脊椎），所以術前就要計劃好「應該切到哪一層」，盡可能將腫瘤以最大的深度切除。
事情總是有一好沒兩好，術者若想將腫瘤切除乾淨，就得達到最大的切創範圍（前提是「合理切創」），如此就會面臨相對高的手術風險與不確定性。
風險與不確定性，就要靠醫師在術前做了多少準備，與計畫細不細膩 來弭平。
手術倒數5天
今天的目標是「熟記脊椎外層的肌肉們」：
胸壁肌肉的上緣，就緊貼著脊椎外層的肌群，稱為脊上肌群（epaxial muscles），圖中的紅色代表最長肌群, 藍色是橫脊椎肌群, 綠色是髂肋肌群。
它們為什麼重要？
因為這孩子的腫瘤，有一大部分就緊貼在這些肌群上。
從電腦斷層只知道腫瘤貼得很近，但看不出來有沒有沾黏或侵犯。
為求保險，手術前必須熟記這幾層脊椎外面的肌肉們，熟悉到能在腦中想像出它們的起點與終點，確定好各自的厚度。
術中如果有需要，就切；如果沒需要，就保留，一切以腫瘤能夠以足夠的邊界切除為最高原則。
手術倒數4天
研究完胸壁和脊上的肌肉後，我的下個目標是「熟記前肢與身體相連的肌肉」。
以下就讓我用介紹朋友的方式，一一介紹它們：
斜方肌，一層像披肩般薄薄的肌肉，從背上一路連到肩胛骨的脊部。
肩胛橫肌，斜方肌的小弟，從頸椎一路走到肩胛骨的脊部，走在斜方肌的下路。
菱形肌，斜方肌如果是第一層披肩，菱形肌就是第二層披肩，從背上一路走到肩胛骨的背側緣。
腹鋸齒肌，截肢手術中最重要的肌肉，存在感極強，又厚實，從頸部到胸壁都有它的影子，也是把肩胛骨連在身體上最重要的肌肉。
闊背肌，胸壁最大片的肌肉，從背上一路走到肱骨後側。
頭臂肌，包含鎖骨頸肌與鎖骨肱肌，從頸部一路走到肱骨前側。
淺胸肌與深胸肌，從腹部連到肱骨內側。
以上4條肌肉，是把前臂連在身體上最重要的肌肉，如同球賽中的前鋒、中鋒、後衛。
把它們都切斷，前臂就能輕易地與身體分離。
上面所有內容，都是我在反覆研讀各個肌肉的細節後，閉上眼睛就能想到的話。
這就是「熟記」的具體意義，對肌肉越熟悉，在手術中會犯的錯就越少，信心會越多，而手術時間會越短。
在手術前，我會逼自己和這些肌肉熟到像麻吉一樣。
手術倒數3天
解剖學研究完，我會藉著電腦斷層，更加認識腫瘤本人：
從斷層可以歸納出，
腫瘤分兩塊，一塊黏在肩胛骨上（叫它1號好了），一塊從肩胛骨背側緣延伸出去、呈一顆球狀（2號）。
腫瘤1號，前側就位在肩胛骨infraspinatus fossa，後側剛好切在dorsal border，背側緊貼scapula spine，
腹側只突出肩胛骨caudal border一點點，
底部沒有侵犯超過肩胛骨。
所以可以把1號想像成整個人都長在肩胛骨上，還蠻乖的、沒有往外侵犯太多。
腫瘤2號，整個人壓在脊上肌群上，位置約在第1胸椎到第5胸椎之間，恣意生長，壞壞的感覺，又大顆，是這次手術的頭號敵人，最需要認真剷除的對象。
接著利用電腦斷層的橫切面去一張一張分析：
貓的厚度、胸腔厚度、背到胸腔的距離、腫瘤離胸腔多近…等資訊。
如下圖可得知，
- 整隻貓的厚度： 9.5cm
- 胸腔厚度： 5.5cm
- 背到胸腔的距離： 4cm
- 背中線到腫瘤的距離： 1cm
- 腫瘤底部到胸腔： 1cm
- 腫瘤尺寸： 4.5x4cm
如此一來，就能在腦中對腫瘤與貓貓身體的關係越來越了解。
手術倒數2天
這天是寫出手術細流的日子。
如果上了手術台就像演出一部舞台劇，手術細流就如同劇本。
我將自己幾天以來對解剖構造的整理，對毛孩電腦斷層的分析，對腫瘤外科的理解，全部彙整成一份細流，以供外科團隊在手術時參考。
手術做那麼多了，我深知手術中一定會有變數，
但很多時候，其實你認為的變數，可能只是來自於自己的準備不足，
因此，我對自己的要求是：
藉由術前的計畫，讓自己在術中不要有太多變數（這也是為什麼我常常和家長說：我不喜歡驚喜）。
因為術中一定會緊張，緊張與亢奮 會使人們忽略細節（就像小時候參加演講比賽，一緊張就忘詞一樣），而忽略細節就是危險出現的前兆。
所以術前一定要反覆修正手術細流，並在腦海中演練，
愈熟悉每個細節，就有可能在手術檯上處變不驚，甚至表現得更好。
每個手術我都希望追求那個「更好」的瞬間，因為這樣代表自己又成長了一點。
手術前一晚
在腦海中進行手術練習，思考每一個步驟有無盲點，然後早點睡。
手術開始
我們預定要做的內容為
「左前手截肢 及 左肩胛骨與背側衍伸的腫瘤切除（軟骨肉瘤）」
術前，就先畫定手術切除的範圍（當作草稿）。
上手術台後，以無菌的手術記號筆再畫一次。
以腫瘤為中心，畫出2公分的安全邊界。
處理肩胛骨前緣：
使用超音波刀，沿著肩胛骨邊緣切斷其上的斜方肌、肩胛橫肌。
接著處理肩胛骨背側： 切斷第一層斜方肌，再切第二層菱形肌。
此時可把肩胛骨稍微抬起來，切除部分厚度的腹鋸齒肌。
繼續往下切除腹鋸齒肌
已經可以看到下一層的背鋸齒肌，以及隱約看近肋骨，代表接下來要開始小心行動了。
處理肩胛骨後側及衍伸的球狀腫瘤區（腫瘤2號），以已畫定的安全邊界切斷斜方肌、闊背肌，一路往腹部切，直到接近肱骨。
處理肩胛骨內側：
繼續切除部分厚度的腹鋸齒肌，看到腋窩神經叢和血管後 以縫線綁緊，再以超音波刀切斷。
至此「肩胛骨與腫瘤」已徹底與身體分離。
處理身體和肱骨相連的肌肉：
這部分因為沒有腫瘤，所以事情單純許多。切斷肱骨後側的闊背肌；切斷肱骨前側的鎖骨肱肌；切斷肱骨內側的深&淺胸肌。
至此，前肢已完全與身體分離。
在脊上肌群與腫瘤貼近的區域，移除一層肌膜。
以Y字形(找尋各區域最小張力的關閉法)關閉傷口。
縫合前放置皮下引流管。
最後，將傷口包紮起來，手術結束。
將切除的腫瘤與前肢一併送檢，等待病理切片的結果。
後記
很幸運的，整個手術過程都和術前計畫的差不多，從照片中可見毛孩的出血量是非常少的。
每個預定的步驟，都被我們團隊很順利的執行過去，可以說是一個「沒有驚喜」的手術。
生活中我很樂意為家人朋友製造驚喜，但在手術台上我可一點也不想。
對我而言，腫瘤外科是「計畫的外科」：
因為惡性腫瘤的復發率與侵犯性，第一次手術通常就是最可能成功的一次。
若第一次沒有切乾淨，第二次手術通常風險更高、切除範圍更大、失敗率也更高。
所以一定要有縝密的計畫才能行動，否則就會害到自己的病患。
腫瘤外科也是「良心的外科」：
因為惡性腫瘤一定要以1到3公分的安全邊界切除，才有機會切乾淨，所以一個直徑3公分的腫瘤，有可能就得切掉直徑7公分（2 + 3 + 2）的範圍，深度也要足夠，不然腫瘤很可能就會以很快的速度復發，長得更快、更兇猛。
像這次的病患，腫瘤很不幸長在肩胛骨上，代表我們在大範圍切除肩膀的同時，整個前肢都得拿掉。
那為什麼稱作良心的外科呢？
是因為 要怎麼切才能將腫瘤切乾淨，通常只有獸醫師自己知道。
毛孩的家人基於對毛孩的愛，與下意識的逃避心態，一定會希望切除範圍能夠愈小愈好，這是非常可以同理的 人之常情。
但醫師自己要知道「正確的手術內容」該怎麼做，正確指的就是「真正能幫助到病患」的手術內容。
在診間，我和毛孩的家人 很常會有下面幾種對話：
（一）
我：「這孩子的後腳腫瘤太過惡性，若要以3公分的安全邊界切除，後腳可能會保不住。」
家長：「醫生，一定要截肢嗎？能不能沿腫瘤邊緣切掉就好…」
（二）
「毛孩的肛門旁腫瘤是惡性的XX瘤，至少需要1公分的安全邊界，有可能會影響肛門的外觀，或甚至影響排便功能。」
「醫生，切除範圍能不能小一點，然後不要影響到外觀或排便功能？」
（三）
「她的下顎骨腫瘤是最惡性、轉移率最高的，我必須以2公分切除下顎，以及腫瘤周圍的口腔黏膜，手術後很可能影響進食與外觀。」
「醫生，這個腫瘤一定要切那麼大嗎？不能削掉一部分的骨頭就好嗎？我很怕她術後沒辦法吃飯…」
說實在，若順著家人的話說下去，那是最容易的事了。
「好，那我們就切小範圍一點，術後再觀察腫瘤有沒有復發。」
若這樣說的話，我不僅不用費盡心力和家人解釋 腫瘤為什麼需要切那麼大。
（其實背後都是一篇一篇研究佐證的結果，這些冷冰冰的研究，都是數不清的毛孩的血淚經驗。）
也不用擔心切除範圍太大，導致手術風險增加、出血太多、麻醉時間過長、術後恢復不好，或復原狀況家人不滿意…等結果。
但是，
這樣順著家人的意、也讓自己壓力比較小的做法，真的有以毛孩為出發點來思考嗎？
我成為獸醫的初衷是：
以減輕毛孩的痛苦為出發點，做不過度的醫療。
認真評估毛孩的狀況，給予家長最適當的建議。
給出的建議都建立在「我認為手術這樣做，腫瘤能夠順利切除乾淨，而且毛孩術後的生活也不會太辛苦。」
所以，當遇到上述對話，我會很坦白的和家長說：
「如果不用切那麼大範圍就會好，我一定會切得更小。」
「如果不截肢就能切乾淨，我一定不會建議您截肢。」
「如果保留下顎就能擺脫腫瘤，我肯定不會切掉下顎。」
「因為，一旦毛孩在術中或術後出了什麼狀況，作為術者的我，心裡會比您們更難受。」
（這是真的，我很常在替毛孩手術完的當天晚上輾轉反側，也很常因為手術後的種種併發症，一兩週心情都彷彿有石頭壓著。）
如果家人最初不能理解，那就盡力表達到她們理解。
但我不會勉強家人做決定，確認家人理解後，所做的決定我都尊重，只怕自己對病情表達得不夠好。
如果害怕手術內容太過困難，那就要盡力提升自己的手術水平、盡自己所能做好術前準備。
或者，轉診給更厲害的外科醫師。
所以腫瘤外科才是「良心的外科」，
因為
我不向家長解釋「這個腫瘤應該怎麼切除」，家長也不會知道。
我順著家長的意思「將腫瘤小小的切除」，來讓自己減少手術後任何的麻煩，家長也不會知道。
若因為手術時沒切乾淨，術後腫瘤很快又復發了，甚至比手術前侵犯性更強，只要我不講，家長全都不會知道。
「腫瘤外科沒做到標準，瞞得了毛孩，瞞得了家人，卻瞞不了自己。」
以上的話語非常尖銳，其實都是我在手術前一定會質問自己的話，
不要去違背良心。
回到標題「我用什麼態度面對手術」，
我想，
就是 「戒慎恐懼」、「不斷預演」、「希望毛孩順利康復」的態度吧。
2 留言
醫生你好 想請問貓咪如果骨肉瘤長在腹側脊椎
靠近骨盆那三四節都有異物，而且脊椎X光看起來有消融的狀況，是有手術的機會嗎 還是我只能用止痛藥保守治療呢 貓咪目前6歲左右，3公斤的米克斯
您好, 根據這篇期刊[Vertebral Osteosarcoma in Two Cats—Diagnosis, Treatment, and Outcome]的紀錄, 如果您的貓咪情況允許的話, 可以考慮手術加上化療. 或許並不是徹底絕望, 祝福您和您的貓貓順利.