我們在大範圍切除毛孩身上的惡性腫瘤後，都一定會想把傷口關閉縫合，但若腫瘤長在四隻腳的遠端時，事情就沒那麼容易了，
很多時候因為皮膚張力過大，我們會沒辦法將傷口以平常的方式關閉，這時候我們就會使用皮辦來試圖關閉傷口，不論是轉位皮瓣，軸向皮辦，還是游離皮瓣移植，方法五花八門，此時就很仰賴外科醫師的本事了。
病例紀錄：吉利的皮瓣手術
以下是我們使用游離皮瓣(free graft)移植，來關閉手腕移除惡性黑色素瘤的傷口的病例。
這個活潑開朗的毛孩是新竹女中受人喜愛的校狗──吉利。
在他的手腕處被發現一個1公分大的團塊，一開始不以為意，來到我們這採樣後，診斷為惡性黑色素瘤(malignant melanoma)。
這下可不得了，黑色素瘤在狗可以說是非常具侵犯性的惡性腫瘤之一，尤其是長在口腔、牙齦、指甲等位置，更是壞到極點，常常在發現的當下，癌細胞就已經擴散，
長在皮膚的黑色素瘤雖然已經算預後比較好的位置了，但根據統計，遠端轉移率仍有20%，復發率有8%，肯定是個需要立即處理的腫瘤。
手腕黑色素瘤切除的挑戰
手腕這個位置很特別，因為這個區域的皮膚少，皮下脂肪少，肌肉及韌帶數量多，所以常常在切除這個區域的腫瘤時，讓我們外科醫師非常煩惱：怎麼切才能切的乾淨？切完傷口關的起來嗎？
而這個惡性腫瘤一定得大範圍切除，因為切的越小越容易復發或轉移，就算手腕的區域很難將傷口關閉，我們還是得沿著腫瘤外緣再多切2公分正常的組織，不能妥協，是我們團隊第一個考慮因素。
第二個考慮因素是腫瘤切除後如何關閉傷口：直接關閉是完全不可能的，利用轉位皮瓣或利用各種減少皮膚張力的方法，顯然都無法將這麼大的傷口關閉，我們決定使用游離皮瓣移植(free graft)的方式，也就是將胸壁上的一塊皮膚完整切下來，再與腫瘤切除後的傷口對合。
這個做法的難度比較高，手術中絕對不能有任何污染，手術後也要定期讓病患在鎮靜的情況下，以完全無菌的方式更換包紮，否則皮瓣很容易壞死，照顧皮瓣很像在無塵室裡，照顧一株脆弱的植物。
手術過程與照片紀錄
這孩子的皮瓣很順利的癒合了，病理報告顯示惡性黑色素瘤有被我們完全的切除乾淨，這是最重要的。
而在傷口完全癒合以前，我們每3天就以無菌的方式更換傷口的包紮，可以看見照片中每經過一些時間，皮瓣就有一些變化與進步。
後記
我們幫可愛的吉利做惡性黑色素瘤切除手術，已經是2021年5月的事情了。
此後他依然幸福的生活在新竹女中，由主任和老師、學生 照顧著，關愛著。
2025年5月，家長還有帶他來找過我，我們透過採樣當初手術位置的疤痕組織，確定了4年前手術切除的癌細胞是沒有任何復發跡象的。
在2025年9月、新竹女中開學日，我們更驚喜的發現，新竹女中這樣熱愛動物、善待動物的溫暖學校，竟然因為新生訓練「花30分鐘向學生介紹校狗校貓」，並讓每一位校狗一個一個上台 而上新聞。
而我們當然也在講台上看到當初手術的那位英俊、健壯、得人疼愛的吉利寶貝。
這則新聞讓我小小開心了許久。
太好了，吉利，很高興看到你成功擺脫了癌症，依然過得那麼幸福。
但是，若是皮瓣移植失敗了，我們該怎麼辦呢？
這篇2014年的研究給了我們很好的解答。
研究的主題非常饒口：「二期癒合應用在狗的四肢遠端的軟組織肉瘤大範圍切除後的傷口」。
簡單來講就是：
當遇到狗狗的四肢遠端的軟組織肉瘤，若大範圍手術切除腫瘤後，我們選擇不關閉傷口，而是讓傷口保持開放（所謂的二期癒合）並照顧傷口直到癒合，這樣的做法可行嗎？
接下來就是我對這篇研究的整理。
我們在治療四肢遠端的惡性腫瘤時，所面臨的困境：
1. 本篇研究提到的腫瘤都是指軟組織肉瘤（soft tissue sarcomas），是一種人和狗狗都很容易罹患的惡性腫瘤。包括纖維肉瘤（fibrosarcoma）、脂肪肉瘤（liposarcoma）、平滑肌肉瘤（leiomosarcoma）、血管肉瘤（hemangiosarcoma）、神經纖維鞘瘤（peripheral nerve sheath tumor）等，皆屬於軟組織肉瘤。
2. 當軟組織肉瘤長在四肢遠端時，要完全切除乾淨是很有挑戰性的，甚至比起頭頸部的腫瘤有更高的機會切不乾淨。因為四肢遠端的皮膚少、皮下脂肪少，甚至肌肉和韌帶也少。
這裡的「少」不是指數量少，四肢遠端的肌肉束和各種韌帶有非常多條，這裡指的是能夠隨著腫瘤切除時一併切除的組織量很少。
這導致手術醫師在切除腫瘤時，常為了避免傷口關不起來而不敢大範圍移除腫瘤，這在腫瘤外科是個忌諱，因為當面對惡性腫瘤時，一定要大範圍切除才有機會切得乾淨。
3. 四肢遠端的定義：狗狗前腳的腕關節以下的部分；後腳的膝關節以下的部分。
4. 大範圍切除的定義：側邊邊界為 2 公分，底部邊界為一層筋膜面。
5. 確保四肢遠端的軟組織肉瘤一定切得乾淨的唯一做法就是截肢，但這又有點太激進了，並不是獸醫師和家長會考慮的第一選擇。
6. 而且現在有很多新的手術方式可以重建並保住肢體，包括軸向皮瓣（axial pattern flaps）、蒂和雙蒂皮瓣（pedicle and bipedicle skin flaps）、組織移植（free tissue transfer）、皮膚移植（skin grafts）等。當然，每種技術的成功率各不相同，且困難度有高有低。
7. 當然，也可以選擇在腫瘤切除手術前或手術後搭配放射線療法，這樣可以讓手術切除的範圍不需要這麼大，但在四肢遠端的軟組織肉瘤，這個做法的復發率卻是高的。而且放療的費用相當昂貴，並不是每位家長都負擔得起。
作者的研究目標：
1. 本研究蒐集了 31 隻罹患四肢遠端軟組織肉瘤的狗狗後，為牠們進行大範圍的腫瘤切除手術，接著持續照顧手術後的傷口，確認傷口是否都能夠完成二期癒合。
2. 二期癒合（second intention healing）的定義：
二期癒合就是指不去以縫線或各種方式關閉傷口，而是讓傷口保持開放，讓肉芽組織慢慢填補傷口後，再進行上皮化的過程。
優點是不會有皮瓣或皮膚移植後死亡的問題，也不需要特殊的手術器械或設備，更不會有腫瘤細胞的交叉汙染。缺點是癒合所需要的時間會很長，也可能造成癒合後組織較脆弱、組織攣縮、關節活動度下降。
手術後怎麼照顧二期癒合的傷口？
手術後的傷口是開放的，所以需要包紮。在肉芽組織還沒長起來前，包紮每 2 到 3 天換一次，內層可塗抗生素軟膏，接著貼附可吸收性敷料，再來將紗布、棉捲、彈性繃帶按照順序包紮。
肉芽組織長起來後，包紮頻率就可改成 5 天換一次，直到傷口完成收縮和上皮化（contraction and epithelialization）為止。
研究結果：
1. 每隻狗狗在病理醫師的判斷下，腫瘤都有切乾淨（手術邊界沒有看到腫瘤細胞）。
2. 有 93.5％ 的狗都成功完成二期癒合，癒合所花費的中位數時間為 53 天（範圍介於 25 到 179 天）。剩下沒有完成二期癒合的狗，則是以皮膚移植（skin grafts）來完成傷口癒合。
照顧傷口會遇到什麼狀況？
1. 有 12.9％ 的狗在手術後傷口出現感染（因為傷口有膿樣分泌物而發現），給予短期抗生素治療即可改善。
2. 有 6.5％ 的狗在術後出現傷口下方的腳掌腫脹（可能和包紮過緊有關），但都在修改包紮方式後腫脹消退。
順利完成二期癒合的傷口，有可能的後遺症：
1. 有 16.1％ 的狗容易因擦傷而傷到癒合後的傷口表面（因二期癒合的傷口表面較脆弱），但這些擦傷都能自行癒合。
2. 有 9.7％ 的狗因二期癒合的關係，使得手腕的關節活動度稍微變差（因為傷口癒合後攣縮），導致狗狗有時候感到疼痛，或者這隻腳暫時無法負重。通常在獸醫師給予消炎止痛藥後即可獲得改善。
結論：
1. 本研究指出：在治療狗的四肢遠端軟組織肉瘤時，手術大範圍切除腫瘤後，再讓手術傷口二期癒合，是完全能成功且併發症極少的。狗狗家人的滿意度也很高。
2. 大範圍腫瘤切除的復發率很低，比局部切除再搭配放射線治療的復發率還要低。
我的重點筆記：
1. 這篇研究的結論再次提醒身為腫瘤科獸醫師的我：
面對狗狗四肢遠端的惡性腫瘤，在手術切除時不應該因為害怕切除範圍太大、傷口會關不起來，就保守地切除腫瘤。
因為就算傷口關不起來，只要好好照顧傷口、定期更換包紮，傷口最終還是會癒合的。
所以，面對惡性腫瘤，仍應盡可能進行大範圍切除，以將腫瘤完全切除乾淨為最重要的目標。
2. 若是在腫瘤外科中，皮瓣移植因各種原因失敗（壞死、感染、脫落……），不必太過擔心，只要持續更換包紮、避免傷口感染，耐心等待傷口完成二期癒合即可。
撰文：黃俊元
照顧過這孩子的人：康乃爾動物醫院所有同仁
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我是 黃俊元
一名腫瘤科獸醫師，
2015年起服務於康乃爾動物醫院。
從小在狗狗貓貓的圍繞下長大，還在大學時養了一隻雞，
高中時，最愛的狗因淋巴癌過世，從此立定了未來的志向。
對我而言，
所有努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。
持續不斷在獸醫腫瘤學的領域進修，是我的興趣，
陪著毛孩和家長走過每段勇敢的旅程，是我的日常。
專長
腫瘤外科（皮膚腫瘤切除與皮瓣重建。進階乳腺腫瘤手術。口腔腫瘤切除與重建。肝臟腫瘤手術。腎上腺腫瘤手術。肺臟腫瘤與肺葉摘除手術。胸腺瘤摘除手術）
腫瘤內科（淋巴瘤、乳腺瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧）
內視鏡微創手術（鼻腔鏡。耳道鏡。胃鏡。大腸鏡。膀胱鏡。子宮卵巢摘除手術。膀胱結石取出手術。膽囊摘除術。肝臟腫瘤手術。胃固定手術。肺臟腫瘤與肺葉摘除手術）
學歷
2012-2014 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2012 中興大學獸醫系 學士
經歷
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
2011-2013 中興大學獸醫教學醫院 腫瘤科獸醫師
商業週刊《良醫健康網》獲選「2021年百大寵物醫生」
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
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