Saba（化名），是一隻可愛的大橘貓，男生、已絕育、8歲。
就診的主訴是：大腿復發的注射部位肉瘤（injection-site sarcoma）導致的不癒合傷口。
第一次門診（2024.01.17）
Saba在2023年10月底，於其他醫院進行左大腿外側腫塊切除，病理報告診斷為惡性纖維肉瘤（fibrosarcoma）。
當時的手術是沿團塊邊緣小範圍切除，術後一週傷口就被舔開、之後也沒有癒合。
從那時就是用開放方式護理傷口，傷口對任何口服藥物也完全沒有反應。
隨著時間一週一週過去，傷口的潰瘍越來越嚴重，皮膚底部殘存的腫瘤細胞很快又再長出來，比原先更不規則、速度更快。
腫瘤中心開始破掉、潰瘍，腐爛，Saba因而得忍受劇烈的疼痛，只要他接觸過的東西或待過的房間，都會散發出濃濃的腐臭味。
我們與家長在診間的討論有3個重點：
這個纖維肉瘤的診斷，在貓身上很可能是注射部位肉瘤，所以得看得比一般的軟組織肉瘤更惡性。
正常的手術後傷口，就算是感染再嚴重，也不至於隨著時間演變成這樣，這是很典型的腫瘤復發，需要再一次更大範圍的切除。
能不能切乾淨？我們沒辦法現在就給答案，需要將此區域的毛都剃光，在把傷口清創整理好，接著劃定預計要切除的手術範圍才能評估，而且貓超級兇猛，勢必得鎮靜才能進行。
這是我們與貓貓的第一次見面。
家長很快就預約了下一次的鎮靜清創。
傷口清創與術前計畫（2024.01.23）
我們將Saba上針後鎮靜，將傷口與整個半側腹壁的毛全部剃光，然後消毒、清創。
剃完毛就可以看見，復發的腫瘤位在左大腿近端1/3處，x光下沒有侵犯骨盆，也沒有接近骨盆。
第一次就診時，我感覺腫瘤範圍大到無法手術，好在把毛都剃乾淨後發現腫瘤侵犯的區域還沒有那麼令人絕望，手術是個合理且應當的解法。
我們畫的第一個紅圈是3公分的半徑，第二個紅圈是2公分的半徑，因為注射部位肉瘤是非常非常惡性的腫瘤，一定要以5公分的外側邊界切除，所以第二個紅圈就是我們預計切除的範圍。
這樣看來，左後腳一定得截肢，還要多拿掉很多臀部與背部的肌肉才夠。
可以看到紅圈其實很接近貓貓的在包皮和肛門區域，這兩個構造我們希望不要傷到，因為我不希望貓貓在手術後除了要適應少了一隻腳的不便，還得承受排尿、排便失禁的痛苦，所以在這兩處我們會做點妥協，切除的範圍沒有切到5公分也沒關係。
最後，要思考切除這麼大的範圍後，該怎麼關閉創口？
我們考慮使用腹部的皮膚以及左大腿內側的皮膚去補，這兩個區域的皮膚很鬆，應該是沒有問題。
手術前的照顧
由於Saba長期與這樣嚴重的傷口為伍，白血球非常高，也有非常高的機率傷口深層有細菌感染，我們決定在手術前還是花一些時間好好調整他的身體狀況，以及好好保護這個傷口。
雖然腫瘤造成的破潰是不可能癒合的，但還是要盡量在手術前把腐爛的物質移除，也要讓手術區域的發炎反應緩和些，手術成功率才會高。
使用tie-over bandage保護傷口，以頻繁替換紗布的方式達到機械性清創（mechanical debridement）的目的，期望在手術前把腐肉都清掉。
Saba身體狀況的部分，好消息是他的食慾還算穩定，我們開立抗生素與消炎止痛藥，來緩解因傷口造成的不適，在手術時整個左後腳不要呈現一個發炎狀態，對手術後的傷口修復也比較有利。
雖然我們人類很難看出貓貓有沒有不舒服，但換個角度想，如果是我們自己的腳上有一個因為腫瘤侵犯而破潰、腐爛的傷口，那肯定是非常痛苦的。
手術日（2024.02.01）
術中我們經觸診確定團塊最深處大約是在股骨表面，沒有往更深吃進去，因此決定不會移除骨盆。
先劃定手術邊界，以腫瘤為圓心畫一個5公分半徑的圓，靠近尾巴、包皮、肛門的區域則畫3.5公分就好。
腫瘤中心仍然呈現破掉、腐爛的外觀，雖然已經比初次見面時好多了，但我們還是先將火山樣的傷口縫起來，以免手術過程中裡面的膿或細菌汙染了術區。
背側邊界的切創：
從皮膚一路往深處切，經過厚厚的脂肪直到碰到肌膜，將整個淺臀肌和部分厚度中臀肌切掉，接著往腹側切直到暴露髖關節（coxofemoral joint）。
前側邊界的切創：
一樣從皮膚往深處切，然後移除劃定範圍內的外腹斜肌，往後側繼續切，直到移除全厚度縫匠肌。
後側邊界的切創：
這個部分因為有尾巴、包皮、肛門，所以切除較保守，將坐骨粗隆（ischial tuberosity）以前1公分的肌肉切除，過程中要很小心，千萬不要傷到會陰神經（pudendal nerve），它是負責控制排便排尿的神經。
腹側邊界的切創：
這是最單純的部分，做法如同一般截後肢，我們從鼠蹊皮折往遠端數2公分，將所有肌肉橫斷，以及結紮股動脈靜脈。
我們特別將大腿內側連接鼠蹊皮折的皮膚、皮下脂肪、和少部分留下的肌肉留下，以幫助關閉腫瘤切除後的巨大創口。至此，腫瘤與左後腳已完全切除。
關閉創口：
先放置引流管。
接著對合肌肉，對合皮下脂肪，最後關閉皮膚，手術結束。
術後住院（2024.02.01-03）
做完這樣一個大手術，住院是必須的。
我們持續給予Saba靜脈止痛藥物，每天更換傷口包紮，也觀察他的精神及食慾。
所幸貓貓恢復得很好，只有術後當晚比較虛弱（那時他甚至能讓我輕摸他的頭），隔天一早，就又回復成當初那個兇猛的小老虎了。
住院2天後，因為Saba精神食慾都很穩定，傷口也穩定，引流球內的液體量也不多，我們將引流管拆掉，讓貓貓出院回家，由家長接手照顧。
本以為接下來都會順順利利的，沒想到…
術後回診（2024.02.07）
這次回診，主要是要確認傷口的狀況，這天也是農曆年前最後一天上班日，整個醫院瀰漫著一股即將要放假的氛圍，因為我們醫院在過年期間沒有營運，這天我們不會做手術，也不會收住院。
輪到Saba進診間，他還是非常兇，兇到很難從籠子帶出來。
家長說他這幾天以來食慾大約是原來的一半，精神活動力則普普通通，每天都有正常排便，沒有嘔吐，口服藥也都有餵進去。
傷口的部分，家長表示在家觀察都還蠻好的，只是這兩天有點滲出液、偶爾從縫線之間滲出少量液體。
其實目前聽起來，都是一隻剛做完大手術的貓可以被接受的表現，但因為卡到農曆年假，我絕對得好好檢查一下，如果就這樣讓這隻兇到帶不出籠子的貓貓回家，那會有7天時間我們沒辦法再追蹤傷口狀況，所以不管接下來的門診再多，我們還是有耐心地將貓慢慢抱出籠子、抱到診療台上。
一量體重，不妙，體重瘦了半公斤，而且他的身上還是瀰漫著一股腐臭味。家長說，可能是這個外出籠沒有清洗，因為之前每次看診都是用這個外出籠，可能是當時那個潰爛的味道沒有散去。
我覺得蠻合理的，畢竟我們自己做的手術，我對手術過程中的無菌操作是有信心的，「應該是籠子的味道而不是貓的」，我心裡想。
在兩位助理的保定下，我開始逐個區域的檢查傷口，發現在傷口後段的部分皮膚腫腫的，按壓確實能擠出分泌物來，而且分泌物有點膿樣，我還是很難確認到底是不是分泌物在臭，因為整隻貓、甚至整個診間此時都彌漫著一股腐臭味。
這樣的分泌物以我的經驗來說，不太正常。
我決定幫貓貓上留置針，準備下午鎮靜後確認傷口狀況，可能會需要將傷口打開清創。
因為要鎮靜，就同時驗了血，原本我對血檢結果沒什麼特別的想像，沒想到一驗下去不得了，neutrophil 980（正常是2300-10290）、monocyte 10160（正常是50-670），一個低得離譜、一個高得誇張，再搭配其他的指數，以及體溫很高，貓貓應該是傷口感染、敗血了、或是即將要敗血。
我開始對於下午的鎮靜清創不敢大意了，叮囑醫療助理把軟組織外科會用到的器械全都準備好，這個手術應該不會這麼輕易就下得了台。
清創手術開始
將傷口皮膚和皮下原本的縫線剪開後，發現大量惡臭膿樣液體湧出，肌肉層及皮下脂肪層也有很多部分呈現壞死、腐爛的狀態。
「慘了慘了。」
原來早上在診間伴隨著貓貓的那股腐臭味，不是來自那個沒洗過的外出籠，而真的是傷口滲出液的味道。
這絕對是一個壞消息。
敗血症加傷口大感染，手術併發症中最棘手的兩個都遇上了，天哪。
我一邊在心裡暗暗咒罵「怎麼會這樣」，一邊持續思考下一步該怎麼辦。
首先將壞死的肌肉與皮下脂肪層盡可能移除，接著修剪壞死的皮膚，這個舉動會導致傷口等一下很難順利關閉（因為第一次手術時，皮膚直接對合的張力就很大），但不徹底移除壞死區，等於可能會留下感染源，所以還是得做。
對於壞死的爛肉，我用剪刀修剪、也用手指來回摩擦，很像小時候在課本寫錯字沒帶橡皮擦，用手沾口水去摩擦寫錯字的地方（好噁心）那種感覺（我先說我小時候真的沒有這樣做過）。
我們就這樣一小區一小區的處理，一邊搭配大量無菌食鹽水的灌洗，盡量把整面傷口都處理到相對乾淨的程度。
隨著一步一步清理過後，空氣中瀰漫著的腐臭味真的沒那麼重了。
清理過後，我決定不要關閉傷口，因為我沒有把握到底有沒有殘存感染源，這時候把傷口又縫起來，無疑是給留下的細菌一個再茁壯的機會。所以我們刻意不將皮膚對合，將皮膚縫在肌肉上，形成一個寬3公分、長15公分的開放傷口。
放置皮下引流管，以無菌蜂蜜加上紗布覆蓋一整條的開放傷口、並包紮起來，手術結束。
關於術後感染的原因
我認為可能還是因為當初的腐爛傷口，就算手術前幾天就開始照顧它，也有給貓猫提前給予抗生素；就算術中有將傷口表面先關閉再刷洗，很可能還是有某些污染源悄悄躲在術區，導致術後細菌在新鮮、脆弱的傷口再度生長。
不管怎麼樣，事情發生了就要勇敢面對。
手術結束，傷口算是初步整理完了，接下來就保持開放，每天以蜂蜜和紗布敷著養傷，而貓貓敗血症的身體能不能撐過去，還是未知數。
接續的住院照顧
因為我們醫院隔天就會開始休診，一直休到初五，所以和家人討論後，我們將Saba轉往值得信任的24小時動物醫院繼續治療，他們過年期間都有營業。
住院的目標有兩個：
穩定身體狀況，和照顧好傷口。
Saba在當晚轉院，開始了一系列的住院監控，靜脈輸液、給予抗生素和止痛藥，監控食慾與生理數值，每天將包紮拆開、整理一次傷口。
我則開始休年假，這年假對我來說真的不好過，每天都隱隱約約想著這隻貓貓，好在友院的醫師非常仔細，每天會傳訊息告知我貓的身體狀況、傷口狀況。
開放的傷口在每天的清創與敷料下，真的有慢慢在進步。
一個禮拜的年假過去，隨著傷口漸漸穩定，貓貓的身體狀況也逐漸恢復。
二次清創，關閉傷口（2024.02.17）
距離年前那次清創，已過了10天。
貓貓終於回到我的診間。
他的精神和食慾都很正常，但傷口的背側還是有點鼓鼓的，我懷疑案情不單純，再次替他安排下午清創手術。
下午，在開放傷口的背側（也就是貓的背側）我們發現有一個空間藏著大量的膿汁，我們將上方的皮膚劃開、讓膿引流出來。
這次的膿已經沒有第一次清創時那麼腐臭，仔細聞都沒聞到味道，讓我稍微放心了些。
這個切開的開口，我一樣刻意不關閉，當作開放傷口照顧。
而原本保持開放的傷口區域，紅色健康的肉芽組織已長得十分厚實，代表傷口已經排除感染了，我們將其與皮膚分開，並刮掉一定厚度的肉芽組織，好讓兩邊的皮膚對合。
這個照顧了10天、非常大面積的開放傷口，終於被我們縫合關閉。
病理切片結果
確實是惡性的纖維肉瘤（fibrosarcoma），手術邊界都是乾淨、無腫瘤殘存的。
膝膕淋巴結也沒有被轉移，是不幸中的大幸。
病理報告中，沒有明顯證據證明這個腫瘤是注射部位肉瘤，不過根據貓的年紀、病史與位置，當作它是注射部位肉瘤來治療，對貓絕對是比較安全的。
康復的日子（2024.03.02）
經歷這麼多的磨難，貓貓終於迎來了拆線的日子。
看著傷口癒合良好，貓貓也恢復往日的活力，我一路以來懸著的心終於放了下來。
總算可以好好放年假了（咦年假好像早就結束了@@）。
後記
1.
貓貓的注射部位肉瘤因為局部侵犯性強，復發率高，是一定要大範圍切除的腫瘤，我看到網路上有些人會說「注射部位肉瘤手術後一定會復發，千萬不要手術」，我認為這樣對貓是不公平的。
已經有研究證明：只要好好手術，大範圍切除（側邊邊界5公分、底部兩層肌膜），中位數存活時間可以來到901天，局部復發率是14%，轉移率是20%，復發與轉移率確實是很高，但絕對沒有那麼令人絕望。
重點只有一個「早期發現」，家長在腫瘤越小顆的時候就發現，那大範圍外科切除的成功率就能提高，術後的復發、轉移率就會下降了。
2.
手術後，和家長約好「定期回診確認傷口恢復的狀況」很重要，而且在看診過程中、不要放過任何一個不對勁的細節，不論貓再兇猛。
3.
遇到術後感染、壞死、化膿等併發症，要勇敢面對、不能逃避。這樣才能為自己的病患爭取一線生機。
寫這篇文章的過程中，我們家最忠心耿耿的小土狗 – 黑妞，正在承受病痛的折磨，很快就要離開了。
就算身為獸醫師，面對生命的神聖，我還是感到自己的渺小。
我想把這篇文章獻給妳，黑妞。
我是個平凡的人，妳卻用一輩子給了我非常不凡的愛。
