這次的病患是Miso（化名），今年6歲，是一隻已絕育的米克斯母犬（忘了說，非常可愛）。
主訴是左側腹壁有一個巨大的皮下團塊。
我們的第一步是採樣，採樣的過程中，就有大量的血水流出，原本腫大的團塊彷彿消風了一般，變得像沒氣的氣球一樣扁。
幾天後採樣的結果出來了，診斷為：非典型間葉細胞、疑似軟組織肉瘤（atypical mesenchymal cells, probable soft tissue sarcoma）。
這個診斷非同小可，軟組織肉瘤是數一數二的惡性腫瘤，我們趕緊請家長帶毛孩掃電腦斷層，希望能界定出團塊的範圍，因為很多時候表面上摸到的腫瘤，和底部浸潤得多深多廣，常常是兩回事。
第一次手術就是成功率最高的一次，一定要在手術前確定好切除的範圍（尤其是底部組織），才有機會讓病患擺脫腫瘤、順利康復。
掃電腦斷層時，影像科醫師又採樣了一次，送檢國外的單位，得到的結果和第一次相同。
這代表把這顆團塊當作惡性腫瘤來切除，會是最安全的選項。
電腦斷層
如果懷疑毛孩體壁的團塊是軟組織肉瘤時，在手術前先掃電腦斷層，我認為會對規劃手術非常有幫助。
例如在這張圖，這是毛孩第6腰椎的切面，可以見到是腫瘤最明顯、最深的位置。
在此切面可見：從腫瘤區的皮膚到肌肉層，深度約為2.6到3.0公分。
我能夠預先設定好：在安全的範圍內，手術時能切多大的範圍。
超音波
由於細針採樣後大量液體流出，團塊完全消退，導致光憑肉眼或觸診無法準確的定位團塊的位置，所以我們除了使用電腦斷層外，也以超音波輔助的方式逐步定位出團塊的12、3、6、9點鐘與更細微的邊界。
定位出邊界後，以縫線加皮釘在皮膚上做記號。
再以麥克筆畫出3公分的邊界，這就是我們設定要切除的範圍。
手術開始
團塊位於左側腹壁（flank region）大約在第5到7腰椎，浸潤在皮下的範圍為6×6公分、厚度1.5公分。
我計畫沿團塊周圍3公分的邊界切除，底部則將3公分厚的皮下脂肪層全部挖掉，然後移除一層肌膜。
團塊切除後的巨大缺損，將會以腹側帶血管的皮摺皮瓣關閉。
最背側有一道傷口，是所謂的減張切線（relaxing incision），是替皮瓣分攤張力用的。
術後照顧
手術雖然順利，但在術後照顧上也碰到了幾個難關。
首先是術後第2天開始的左後腳水腫，我推測可能的原因是腹壁挖掉了巨大的團塊，又做了一個皮瓣往上縫合的關係，導致靜脈和淋巴管的流向被改變。
我們以棉捲和彈繃加壓包紮，並時不時更換，搭配原本就有的消炎藥，左後腳的水腫總算在3天後消退。
緊接著是術後第7天開始有滲出液累積在鼠蹊部位，以無菌針筒抽取是清澈淡紅色液體，也沒有感染的證據。
觀察一週後，我們發現液體在鼠蹊愈積愈多，也讓毛孩不舒服，只好再麻醉一次，以無菌方式放置皮下引流管（在腫瘤外科為怕腫瘤沿引流管路徑轉移，原本我是能不放引流管就不放的）。
至此之後的每天都能從引流管中倒出大量液體，大概到了術後30天，引流液才慢慢少到能夠移除引流管的程度。
在這一個月照顧傷口的過程中，多虧了毛孩家人們24小時無微不至的照顧，有任何狀況就馬上帶她衝回來醫院處理，才讓傷口恢復得如此順利，而且毛孩的精神食慾也都維持得很好，真的要給辛苦的姊姊們比個讚。
術後40天左右，我們把傷口的縫線全部移除，傷口癒合得很漂亮，等待毛長出來後，應該就看不出來這個怵目驚心的傷痕了。
後記
這次手術的難處在於團塊切除後的缺損很巨大，而且就在背正中線上，是個較為腹側的皮瓣就很難到達的地方。
我準備了3個方案，在手術前擬定了誰先誰後，還好最後最單純的方案一就完成了任務。
這個缺損如果單靠皮瓣撐著，因為張力過大，皮瓣在術後可能會難逃壞死、發黑的命運，所以我還加做一個減張切口（在最背側的皮膚），替皮瓣分憂解勞，沒有它，我想傷口最後不可能癒合得這麼漂亮。
令人高興的是，將整個團塊送檢得到的病理報告結果為：脂層炎伴隨纖維化 （Panniculitis, lobular and septal, granulomatous, moderate, chronic, locally extensive, with fibrosis）。
手術前病理醫師診斷為「疑似惡性」，手術後卻翻盤變成「良性」，在我的臨床經驗中，這並不少見，只要手術內容沒問題，病患恢復良好，對我而言就是最好的結果。
