每個月都有不少乳腺瘤手術的我，對於乳腺瘤的手術內容一直很有熱忱，
幾天前剛好看到這篇2024年 韓國發表的新文獻，覺得從中受益不少，因此想要整理起來並分享。
文獻題目為「Radical Mastectomy Efficiently Improves Long-Term Clinical Outcomes in Dogs with Malignant Mammary Tumors」（根除性乳腺切除術 能有效改善 狗惡性乳腺瘤 的長期臨床結果），
文章的最後 會放上我對這篇研究的想法、為什麼想分享這篇文章、以及近期的手術病例。
當狗狗罹患乳腺瘤，手術方式會影響預後嗎？
乳腺瘤是母狗最常見的腫瘤之一，特別是尚未結紮的狗風險更高。其中大約有40%到50%是惡性的，這也是乳腺瘤惡名昭彰的地方，因為它們擁有不低的復發率與轉移率。
此外，乳腺瘤大多是經由淋巴系統轉移，所以手術不只要切掉腫瘤本身，也常會考慮同時切除相鄰乳腺、淋巴管或淋巴結，以降低術後復發的機率。
目前對狗狗來說，化療的效果仍然不太確定，所以外科手術依然是治療乳腺瘤最重要的方式。
當家裡的毛孩被診斷出乳腺瘤，許多家長都會感到憂心忡忡，也常會問：
「手術到底該怎麼做？是不是切得越大就對毛孩越好？」
這篇研究就針對了95隻罹患乳腺瘤的狗狗（17隻為良性；78隻為惡性），進行了長達3年的追蹤，給了我們一個相當明確的答案：
「手術切除的範圍確實會影響狗狗的存活時間與復發風險。」
乳腺瘤的手術方式有哪些？
這篇研究中提到的乳腺瘤手術內容，依照手術劑量（surgical dose）由低到高，分為以下幾種：
● 腫瘤切除術（lumpectomy）：只切除腫瘤本身（圖1）
● 單純乳腺切除術（simple mastectomy）：切除單一個罹患腫瘤的乳腺（圖2）
● 區域乳腺切除術（regional mastectomy）：切除罹患腫瘤的那個乳腺，以及和此乳腺擁有同一淋巴通路（lymphatic drainage）的乳腺（圖3）
淋巴通路的意思：狗狗的身體從前到後共有5對乳腺，其中第1、第2和第3乳腺共享相同的淋巴通路，前往腋窩淋巴結（axillary lymph node）。而第3、第4和第5乳腺共享相同的淋巴通路，前往淺鼠蹊淋巴結（superficial inguinal lymph node）。
● 根除性乳腺切除術（radical mastectomy）：切除罹患腫瘤的乳腺，以及此乳腺前後的所有乳腺，包含腋窩淋巴結、淺鼠蹊淋巴結。根除性乳腺切除術可以是 單側全乳腺切除 或 雙側全乳腺切除（圖4）
以上是這篇研究的分類，也是目前在臨床上 我們獸醫師的乳腺瘤手術方式。
以上哪種手術方式對乳腺瘤效果最好？
作者表示，不論是採用「腫瘤切除術」、「單純乳腺切除術」、「區域乳腺切除術」、「根除性乳腺切除術」，乳腺腫瘤有被「完全切除」的狗狗，整體存活時間明顯比較長：
● 手術有「完全切除」乳腺腫瘤的病患，中位存活時間為 992天
● 「不完全切除」乳腺腫瘤的病患，存活時間為 324天
● 沒有做手術的病患，存活時間僅為 172天
完全切除（complete excision）是指：病理檢查顯示手術切下的組織邊緣沒有腫瘤細胞。
不完全切除（incomplete excision）是指：手術切下的組織邊緣仍可見腫瘤細胞，表示可能有殘留。
而作者進一步分析上面4種術式的存活時間也發現：
● 雙側全乳腺切除術（屬於radical mastectomy）的存活時間最長，中位存活時間為 1425天
● 區域乳腺切除術（regional mastectomy）為 966天
● 腫瘤切除術（lumpectomy）為 879天
● 單側全乳腺切除術 則相對短一些，為 587天
這顯示在本研究中，接受較大範圍手術的狗狗，傾向有較長的存活時間，可能有助於改善長期預後。
除了手術內容外，還有其他會影響乳腺瘤預後的因素嗎？
除了「手術時有沒有把腫瘤完全切除乾淨」是個很重要的預後因子外，
根據這篇（以及之前的）研究整理可知，以下幾個條件會降低罹患惡性乳腺瘤的狗狗 的存活機會：
● 腫瘤的尺寸過大（超過 3 公分預後比較不好）
● 腫瘤表面有潰瘍
● 腫瘤不游離、而是固著於底部組織
● 腫瘤有侵犯淋巴結或其他器官（也就是臨床分期較高）
由於這些因素都與較短的存活時間與較高的復發率有關，因此越早發現、越早採取積極的手術治療，就是對狗狗最有利的手段。
結論：完全切乾淨最重要！
作者表示，在還未轉移的乳腺瘤（第1至第3期），就算手術當下已經出現淋巴管侵犯的證據，「完全切除」（complete excision）仍然能改善預後（延長無病期與整體存活時間）。
作者也評估了不同手術方式，包括腫瘤切除術、單純乳腺切除術、區域乳腺切除術、單側與雙側全乳腺切除術。
結果顯示，雙側全乳腺切除術 的預後最理想，可以明顯延長無病期與存活時間。
研究也表示，只要腫瘤能被完全切除（complete excision），不論使用以上哪種手術方式，預後都比不完全切除（incomplete excision）的情況來得好。這個結果在所有臨床分期的狗狗中都有觀察到。
整體來說，根除性乳腺切除術（radical mastectomy，尤其是雙側全乳腺切除）與腫瘤的完全切除（complete excision），都與較長的存活期與無病期有關。
雖然手術範圍較大也伴隨較高的併發症風險，例如術後疼痛、傷口感染、傷口撕裂與住院時間延長，但在現代醫療照護下，這些風險大多可以有效控制，因此仍具有良好的風險效益比（risk-benefit ratio）。
（我自己）在狗的惡性乳腺瘤會怎麼選擇手術方式？
不論是使用 「腫瘤切除術」、「單純乳腺切除術」、「區域乳腺切除術」、「根除性乳腺切除術」，目前大部分的研究都表示：
不同的手術方式 在存活率、無病存活期或新病灶發生率上並無顯著差異。
也就是說，並不一定是切除越多乳腺，手術就會越成功。
這篇2024年的研究，則表達了不同的看法，也就是「根除性乳腺切除術」的預後是最好的。
與之前我們對狗狗乳腺瘤手術的保守認知（手術範圍越大➜不見得對病患越好）相比，
這篇研究是近期對於乳腺腫瘤的手術劑量相對積極的研究（手術範圍越大➜對病患越好），
這是我想要整理這篇研究的原因。
但是，作者也闡述了一個很重要的想法，那就是，
不論術者想要怎樣手術（手術劑量要下得多重），把腫瘤給切乾淨（complete excision）絕對是最重要的事。
對我來說，這篇研究帶給我最大的幫助就是在此。
腫瘤外科的最高原則，其實正是在病患可以承受的範圍內把腫瘤給切乾淨。
根據這篇研究數據，很可能「雙側全乳腺切除」是對病患預後最好的術式，但不一定是術者（我們）一定得追求的目標。
目標應該永遠是把腫瘤給切乾淨才對。
病歷紀錄
旺旺（化名）是一隻11歲、未絕育、4公斤的奶油貴賓犬。
主訴是左邊第4乳腺、以及右邊第4乳腺各長了一顆1.5公分左右的皮下團塊，發現已一年，
但家人感覺團塊近幾個月變大速度明顯增加，因此前來找我們討論下一步該怎麼做。
細針採樣這兩顆團塊，得到的細胞學報告為惡性的，我們與家長討論：
「趁團塊的尺寸還不大，以手術的方式將它們切除乾淨。」
當然，術前的分期檢查、血液生化檢查、還有心臟超音波檢查 都有必要在手術前先完成，這樣才能評估清楚手術的必要性與風險。
還記得初次門診是在2月27日，經過一系列的檢查與討論，到了實際手術日，已是3月19日。
手術內容為「子宮卵巢摘除」以及「雙側第3、第4、第5乳腺切除術」（包含雙側第4乳腺的腫瘤與雙側淺鼠蹊淋巴結）。
根據上述乳腺腫瘤手術的分類，這算是一種區域乳腺切除術（regional mastectomy），我們的目標是切除罹患腫瘤的雙側第4乳腺，以及和此乳腺擁有同一淋巴通路（ lymphatic drainage）的第3和第5乳腺。
腫瘤底部我們會多切一層肌膜，將肌膜連同乳腺腫瘤組織一起交給病理診斷中心，以確認手術是否有將惡性腫瘤切除乾淨。
為什麼不做手術劑量（surgical dose）更低的單純乳腺切除術（simple mastectomy）？
因為我擔心腫瘤已經存在一年（甚至以上）了，說不定癌細胞已產生我們肉眼看不見的區域淋巴管侵犯，所以我希望在病患身體能夠承受的前提下，將擁有同一淋巴通路的第3、第4、第5乳腺 一起切掉，以絕後患。
為什麼不做手術劑量更高的雙側全乳腺切除術（radical mastectomy）？
因為我擔心病患小小的身體會無法承受雙側全乳腺切除後的傷口張力。
以上是我選擇手術切創範圍的思路，其實與上面的研究內容是相呼應的。
手術後讓毛孩住院一晚，隔天就順利出院，現在傷口也已癒合完畢，拆除全部的縫線。
病理報告顯示腫瘤雖為惡性，幸好僅是惡性程度第1級，沒有淋巴管侵犯，而且側邊切創邊緣、底部切創邊緣 都沒有腫瘤分布，
代表我們是有做到 完全切除（complete excision）的，
我替這孩子感到開心。
作者 黃俊元
我是一名腫瘤科獸醫師，
2015年起服務於康乃爾動物醫院。
從小在狗狗貓貓的圍繞下長大，還在大學時養了一隻雞，
高中時，最愛的狗因淋巴癌過世，從此立定了未來的志向。
對我而言，
所有努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。
持續不斷在獸醫腫瘤學的領域進修，是我的興趣；
陪著毛孩和家長走過每段勇敢的旅程，是我的日常。
專長
腫瘤外科
腫瘤內科
內視鏡微創手術
學歷
2012-2014 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2012 中興大學獸醫系 學士
經歷
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
2011-2013 中興大學獸醫教學醫院 腫瘤科獸醫師
商業週刊《良醫健康網》獲選「2021年百大寵物醫生」
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
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